תאונות דרכים | עורך דיו תומר יוסף
תביעות סיעוד

רובנו דואגים לבטח את עצמנו בביטוח סיעודי מתוך הנחה כי בשעת מצוקה, נוכל להישען על קצבת הפוליסה ולא נהיה לנטל על הסביבה הקרובה.

אנו משלמים ממיטב כספנו במשך שנים רבות, רק כדי לגלות בסוף כי חברות הביטוח נוהגות עם אצבע קלה על ההדק ולא אחת דוחות באופן שרירותי ומקומם את תביעת הסיעוד, בטענה המבוטח כלל איננו סיעודי.

לעתים קרובות, מדובר בקביעה הרחוקה מן המציאות.  לא מן הנמנע שקביעות הרופא או האחות הסיעודית שנשלחו לבדוק את מצבו של התובע מוטות בלשון המעטה לטובת חברת הביטוח.    ישנם מבוטחים רבים המקבלים את דחיית חברת הביטוח כגזירה משמיים, אך מומלץ בחום להיוועץ עם עו"ד שיוכל לבחון את נכונות דחיית חברת הביטוח.

משרדינו מתמחה בטיפול אל מול חברות הביטוח וייצוג התובעים הסיעודיים עד לקבלת הפיצוי המגיע להם בהתאם לפוליסה.

מומלץ ורצוי להיוועץ עם עו"ד המתמחה בתחום עוד בטרם הגשת התביעה לחברת הביטוח עצמה.

שאלות על תביעות סיעוד
אדם יוגדר כסיעודי כאשר הוא זקוק לעזרה בביצוע פעולות בסיסיות ויומיומיות ו/או מצב בריאותי של "תשישות נפש" שמשמעה פגיעה ביכולת הקוגניטיבית ו/או האינטלקטואלית.
כיום, המדד המסייע להגדיר אדם כסיעודי הוא מבחן שנקרא ADL.
כשחברת הביטוח מבקשת לבחון את מצבו הסיעודי של מבוטח היא תבדוק את יכולתו לבצע בהצלחה פעילויות שגרתיות בחיי היומיום
Activities (of) Daily Living ובקיצור ADL.
המבחן בודק למעשה את הפעולות ההכרחיות לתפקוד ללא עזרה:
1. ניידות – נבחנת היכולת של הנבדק לנוע באופן עצמאי ללא כל סיוע חיצוני.
2. אכילה ושתייה – נבדקת היכולת העצמאית לאכול ולשתות ללא שימוש בקשית למזון או כל כלי עזר אחר.
3. קימה ושכיבה – נבדקת היכולת לעבור באופן עצמאי ממצב של שכיבה למצב ישיבה וממצב ישיבה למצב עמידה.
4. לבישת בגדים והתפשטות – נבחנת היכולת של הנסדק גם להתלבש/ להתפשט וגם היכולות להרכיב בכוחות עצמו גפה מלאכותית או חגורה רפואית אם נחוצים לו.
5. רחצה – נבחנת היכולת להיכנס למקלחת או לאמבט בכוחות עצמו, לחפוף, לרחוץ הרגליו בכוחות עצמו ועוד...
6. שליטה על הסוגרים – שליטה עצמאית על הסוגרים ללא עזרים כגון קטטר, חיתול וכד'.
"שיטת הציון":
על פי מבחן ה ADL, ציון אפס מעיד על היכולת להשאיר את הנבדק ללא כל סיוע בכל שעות היממה,
ציון ביניים יעיד על היכולת להשאיר את הנבדק ללא סיוע בחלק משעות היממה
וציון גבוה מעיד על שאין להשאיר את הנבדק לבדו ולו לפרקי זמן קצרים.
מצב סיעודי הוא מי שיכולתו בביצוע בין 2-4 מהיכולות המצוינות לעיל (תלוי בפוליסה) נופלת מ 50% אחוזים, וכאן בדיוק הבעיה.
בכל אימת שלא מדובר במקרה סיעודי ברור ונהיר, נציג חברת הביטוח שנשלח לבחון את מצבו הסיעודי של המבוטח. יקבע כמעט תמיד כי הנבדק מסוגל לבצע את הפעולות, ביותר מ 50%. כלומר – המבוטח לפי בדיקתו אינו במצב סיעודי לפי תנאי הפוליסה. במרבית המקרים מדובר בקביעות מקוממות שרחוקות מהמציאות.
מי שמעוניין להילחם על זכאותו לדמי הביטוח שמגיעים לו לפי הפוליסה נאלץ להגיש תביעה לבית המשפט שם יתבקש להוכיח כי מצבו הסיעודי עומד בתנאי הפוליסה.
מבוטחים רבים אשר תביעת הסיעוד שלהם נדחתה בוחרים, ברוב הפעמים, לפנות בשנית לחברת הביטוח ולנסות לנהל איתן מסע ומתן במטרה לשנות את החלטתן ובכל זאת לקבל את תגמולי הביטול אשר מגיעים להם על פי הפוליסה. אומנם, לרוב כלל לא מומלץ לעשות כך.
במקרה שבו דוחה חברת הביטוח את דרישת המבוטח לתשלום התגמולים, היא מחויבת לנמק את כל סיבות הדחייה עליהן בחרה להישען בעת דחיית תביעתו של המבוטח.
לכן, במקרה ותוגש תביעה לבית המשפט, הנימוקים שהעלתה חברת הביטוח במכתב הדחייה הראשוני, יהיו הנימוקים היחידים עליהם היא רשאית להישען במהלך המשפט עצמו.
במידה והמבוטח פנה בשנית לחברת הביטוח, לאחר שקיבל סירוב על התביעה ומנהל משא ומתן והתכתבויות עם חברת הביטוח, המבוטח למעשה מאפשר לחברת הביטוח לשפר מעמדה וטיעוניה לדחיית התביעה. כך שבהמשך כאשר תגיע התביעה לבית המשפט, חברת הביטוח תוכל להסתמך על כל אותן טענות אשר העלתה במכתבי הדחייה ובהתכתבויות מול המבוטח. כך למעשה טענותיה ועמדותיה של חברת הביטוח מפורטות ומנומקות יותר וכך יורד סיכוי המבוטח לזכות בתביעה ובפיצויים המגיעים לו על פי חוק.
לסיכום ולשורה תחתונה, בהחלט לא מומלץ להגיש ערעור לחברת הביטוח! אלא יש להיוועץ קודם עם עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד כבר עם קבלת מכתב הדחייה הראשון.

תומר יוסף

משרד בוטיק המתמחה בתחום מימוש זכויות לנפגעי גוף,
רכוש וביטוח כמו כן המשרד עוסק בתחום הקניין הרוחני.
072-2400384, נייד 050-2505088

התקשרות מהירה